Острый аппендицит
– острое воспаление червеобразного отростка.
Исторические сведения об аппендиците
Впервые Reginald Fitz в 1886 году полно описал клинический анамнез, данные обследования при остром аппендиците и предложил аппендэктомию для его лечения. В 1887 году в Соединенных Штатах Thomas Morton был первым хирургом, который успешно диагностировал аппендицит и выполнил первую аппендэктомию. В 1889 году МС.Burney описал клинические данные острого аппендицита, включая пункт максимальной болезненности, который теперь носит его имя.
Врачи отмечают, что острый аппендицит у детей представляет собой серьезную медицинскую проблему, требующую внимательного подхода. Симптомы, такие как боль в животе, рвота и высокая температура, могут быть не всегда очевидны, что затрудняет диагностику. Специалисты подчеркивают важность раннего обращения к врачу, так как запущенные случаи могут привести к серьезным осложнениям, включая перитонит. Врачи рекомендуют родителям быть внимательными к изменениям в поведении ребенка и не игнорировать жалобы на боль в животе. Современные методы диагностики, такие как УЗИ и КТ, позволяют быстро и точно установить диагноз, что значительно повышает шансы на успешное лечение. Важно помнить, что при первых признаках заболевания необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
Эмбриология и анатомия аппендикса
Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе.При рождении от выглядит перевернутой пирамиды. В раннем возрасте латеральные стенки слепой кишки мешковидные растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положение (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана), к фазе быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки в подростковом возрасте. Подавления роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоений аппендикса. Основа аппендикса располагается на месте соединения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и удлиненный мышечный слои переходят на такие же слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В ЗО% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% – ретроцекальном, у 5% – истинно ретроперитонеальные. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположен аппендикс может давать признаки воспаления необычной локализации. Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение – а.appendicularis ветка a.ileocolica , проходящая позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении присутствуют лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а затем резко уменьшается после 30 лет, и только следы остаются в возрасте после 61 года.
Распространенность аппендицита
Аппендицит – распространенное хирургическое заболевание детского возраста (75% срочных операций у детей), причем чаще встречается в развитых странах.Причины такого несоответствия неизвестны, однако факторами риска выступают: пониженное содержание клетчатки и повышенное содержание сахара в пище, семейная предрасположенность и инфицируя агенты. Риск заболевания каждого отдельно взятого человека составляет около 7% в течение ее жизни. Пик заболеваемости приходится на возраст 10-12 лет, что связано с развитием лимфатических фолликулов, после чего заболеваемость снижается, хотя аппендицит может встречаться в зрелом возрасте и в старости.Наименьшая заболеваемость аппендицит встречается у младенцев. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Уровень смертности в детстве по мировой статистике значительно ниже 1%.
Острый аппендицит у детей — это состояние, которое вызывает много беспокойства как у родителей, так и у врачей. Многие родители отмечают, что симптомы могут быть не всегда очевидными: у детей часто наблюдаются боли в животе, которые могут начинаться в области пупка и затем смещаться в правую нижнюю часть. Это может сопровождаться тошнотой, рвотой и потерей аппетита. Важно, чтобы родители не игнорировали эти признаки и обращались за медицинской помощью, так как своевременная диагностика и лечение могут предотвратить серьезные осложнения. Врачи подчеркивают, что у детей аппендицит может развиваться быстрее, чем у взрослых, поэтому оперативное вмешательство зачастую становится необходимым. Родители также делятся опытом, что после операции дети быстро восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни, что приносит облегчение всей семье.
Патогенез аппендицита
Аппендицит – результат обструкции червеобразного отростка, сопровождающееся бактериальной инвазией.
Обструкция, как правило, приобретенная в результате:
• попадания в отросток или формирования в просвете отростка фекалитив (каловых камней),
• гиперплазии подслизистых лимфатических узлов за счет дегидратации организма или воздействия вирусной инфекции (преимущественно у детей),
• попадания посторонних предметов, воспалительной стриктуры, паразитарной инфекции. Обструкция аппендикса и продукция слизи приводят к повышению давления в просвете аппендикса, который вызывает отек слизистой оболочки аппендикса, бактериальную инвазию и повышения напряжения его стенки. Когда напряжение стенки аппендикса повышается, снижается ее перфузия за счет венозного застоя и распространяется бактериальная инвазия. В течение 12 часов от начала заболевания воспалительный процесс становится трансмуральным с развитием раздражения брюшины. Если обструкция отростка не устранена, нарушается артериальное кровообращение в аппендиксе и развивается тканевая ишемия с последующим развитием некроза на всю толщу апендикулярного стенки и ее перфорация с последующим выходом фекального и гнойного содержимого в брюшную полость.Полное развитие заболевания происходит менее чем за 24-36 часов.
Морфологическая классификация аппендицита
1
. Простой (катаральный).
2
. Деструктивный:
a) флегмонозный:
Читайте также:
• с перфорацией,
• без перфорации.
b) гангренозный:
• с перфорацией,
• без перфорации.
3
. Эмпиема червеобразного отростка.
Для детей характерно несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и гистологических изменений в пораженном отростке. Расположения отростка может быть: в правой подвздошной области, тазовое, подпеченочную, ретроцекальном, левостороннее. Десятилетиями дискутировался существования хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют о его существовании, и он должен рассматриваться в дифференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе. Воспаление аппендикса не обязательно ведет к перфорации, поскольку совпадает. ются случаи спонтанного выздоровления. Признание этого факта может иметь значение в снижении количества лапаротомий по поводу аппендицита.
Клиника аппендицита
Обследование ребенка нуждается навыков, терпения и теплых рук. Наблюдения ребенка с самого начала и на протяжении заболевания может иметь критическое значение для правильной постановки диагноза. Ребенок, который тихо лежит в постели с подогнутыми ногами, вероятнее больна аппендицит, чем ребенок, смеется, играет и бегает по комнате. Клиника острого аппендицита у детей очень разнообразна.
Чаще встречается следующая симптоматика:
1
. Боль в области живота (зависит от расположения отростка) типично начинается в навколопупковий области или в эпигастрии с постепенным перемещением в правую подвздошную область. При перемещении в правый нижний квадрант живота интенсивность боли нарастает, он становится непрерывным и более локализованным. Однако, к сожалению, подобная комбинация симптомов встречается менее чем у половины детей. Боль часто сочетается с анорексией (отказом от еды). Отсутствие одного или обоих этих симптомов (боли и анорексии) ставит диагноз аппендицита под сомнение. Нетипичный болевой синдром встречается примерно у 45% детей (этот показатель включает детей, которым вводили обезболивающие средства, и детей без наличия висцеральных симптомов).
2
. Повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр.
-
Читайте также:
3
. Мышечный Дефанс (напряжение мышц брюшной стенки) в правой подвздошной области, положительный симптом дозированной перкуссии и симптом Щеткина – Блюмберга у старших детей.
4
. Рвота (тошнота) – достаточно постоянный признак.
5
. Пульс – ритмичный, наполнение соответствует общему состоянию. Отмечается расхождение частоты пульса и температуры, что указывает на вовлечение в процесс брюшины (конечно, при повышении температуры тела на 1 градус, частота пульса увеличивается на 10 ударов).
6
. Расстройства кишечника (понос – при тазовом расположении отростка и раздражении стенки прямой кишки). Некоторые особенности течения могут указывать на перфорацию аппендикса. Ребенок младше 6 лет с характерной симптоматикой в течение более 48 часов наиболее вероятно иметь перфоративний аппендицит. Боль в животе будет генерализованным и температура тела повышена более чем 38 градусов по Цельсию. У детей младшего возраста чаще происходит генерализация боли и развитие перитонита в связи с развитием сальника.
При трудностях в постановке диагноза ориентируются на:
• Ректальное пальцевое обследование. Этот метод исследования трудно переоценить. Метод прост, но требует хорошего контакта с больным. При исследовании можно выявить состояние сфинктера, состояние пространств Дугласа, состояние слизистой оболочки и ампулярийного отдела брюшины. Для аппендицита характерно нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность, наличие инфильтрата, наличие других заболеваний. Важное бимануальное исследования, особенно у детей младшего возраста. При этом обследовании можно даже обнаружить абсцессы между кишечными петлями.Некоторые авторы считают, что ВСЕ дети с подозрением на острый аппендицит или с диагнозом “острый аппендицит” должны быть обследованы через прямую кишку.
• Обзор во время естественного или медикаментозного сна (сохраняются Дефанс мышц и локальная болезненность).
Диагностика аппендицита
Течение и физическое обследование имеют наиболее важное значение в диагностике аппендицита, однако лабораторные обследования также могут быть полезны.
К таким методам инструментального обследования относятся:
• Общий анализ крови, при котором определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Однако примерно у 10% пациентов изменения формулы крови будут находиться в пределах нормы. Другим недостатком данного метода является его неспецифичность, поскольку изменения лейкоцитарной формулы будут наблюдаться и при других различных воспалительных заболеваниях.
• Общий анализ мочи также должен быть включен в программу обследования. У 25% пациентов наблюдаются изменения мочи в виде лейкоцитурии, гематурии и альбуминурии за счет реактивного воспаления мочеиспускательного канала при размещенном рядом аппендиксе. Однако когда в моче обнаруживается от 25 и более лейкоцитов в поле зрения, то имеем заподозрить пиелонефрит.
• Тест на беременность по крови или мочи должен быть включен в программу обследования у девушек детородного возраста.
• Исследование крови на интерлейкин или С-реактивный белок не являются важными или специфическими, но могут иметь пользу как дополнительные тесты, подтверждающие наличие воспалительного процесса в организме.
• Рентгенологическое исследование может быть полезным, когда не ясен диагноз.При осмотре снимке фекалиты присутствуют у 10-20% пациентов и являются показаниями для оперативного лечения даже при незначительных симптомах.Помогает также аномальное расположение газа в правом нижнем квадранте, люмбальных сколиоз, который обращен от правого нижнего квадранту, а также облитерация тени m. psoas или полоска жира дело. Обзорный снимок грудной полости может помочь исключить пневмонию.
• При УЗИ ориентируются на поиск расширенного болезненного отростка (более 6 мм диаметром, с толщиной стенки более 3 мм) с жидкостью в его просвете, который не поддается сдавливанию извне (при отсутствии перфорации). При перфорации аппендикса ориентируются на наличие периапендикулярной флегмоны или абсцедирования. Недостатками метода является его чувствительность к квалификации врача, проводящего УЗИ, и сложность в выявлении аппендикса при ожирении и наличии большого количества газов в кишечнике.
• Компьютерную томографию с внутривенным контрастированием выполняют, когда есть неоднозначные данные в трактовке клинической картины заболевания.Данные КТ при аппендиците указывают на утолщение аппендикса или стенки слепой кишки, кроме того, КТ помогает выявить апендикулярний абсцесс. Использование КТ при диагностике аппендицита в детстве ограничено в связи с повышенным лучевой нагрузкой.
• Лапароскопия брюшной полости.
Тактика врача при сомнениях в постановке диагноза:
1. Обязательная госпитализация в хирургический стационар.
2. Активное наблюдение хирурга (не более 10-12 часов).
3. Консультация больного смежными специалистами.
4. При невозможности исключить острый аппендицит – оперативное лечение.
Лечение аппендицита
Больной на аппендицит требует активного и быстрого хирургического лечения. Применяют следующие виды оперативного лечения:
1. При осложненном аппендиците проводится предоперационная подготовка (не более 2-6 часов) с последующей операцией – открытая аппендэктомия (в течение 2-х часов с момента постановки диагноза). Больные перед оперативным лечением должны профилактически получать антибиотики: при подозрении на простой аппендицит – антибиотики цефалоспоринового ряда, при подозрении на перфоративный аппендицит – тройная антибиотикотерапия с включением ампициллина, гентамицина и метронидазола.
2. Лапароскопическая аппендэктомия, преимуществами которой является короткий послеоперационный период и низкий уровень инфицирования; к недостаткам относится длительное время операции и ее высокая стоимость.
Прогноз аппендицита
Больные на аппендицит после удачно проведенной операции практически здоровы и могут вести активный образ жизни.
Вопрос-ответ
Какие симптомы острого аппендицита у детей?
Основными симптомами аппендицита у маленьких детей: беспокойство, плач, нарушение сна, подтягивание ножек к животу, вялость, отказ от пищи, жидкий стул с примесью слизи (диарейный аппендицит), многократная рвота, белесый налет на языке, повышение температуры до 38-40°C.
В каком возрасте наиболее часто встречается острый аппендицит у детей?
Аппендицит у детей это наиболее распространённое острое гнойно-воспалительное заболевание, локализованное в брюшной полости. Болеют аппендицитом дети всех возрастов, однако максимум заболеваемости находится между 10 и 11 годами.
Как убирают аппендицит детям?
Традиционный — с помощью хирургического скальпеля. В ходе операции скальпелем делают разрез кожи на передней брюшной стенке. Хирург разрезает слои, обеспечивая полноценный оперативный доступ к воспаленному аппендиксу. После этого червеобразный отросток удаляют из брюшной полости.
Чем грозит острый аппендицит?
Опасны для жизни осложнения острого аппендицита, например, спаечная кишечная непроходимость, разлитой перитонит. Профилактических мер, гарантированно предотвращающих аппендицит, нет.
Советы
СОВЕТ №1
Обратите внимание на симптомы: острый аппендицит у детей может проявляться через боль в животе, особенно в правом нижнем квадранте, рвоту, потерю аппетита и повышение температуры. Если вы заметили эти симптомы, не откладывайте визит к врачу.
СОВЕТ №2
Не давайте ребенку еду и питье перед осмотром: если есть подозрение на аппендицит, лучше не кормить ребенка и не поить его, так как это может усложнить диагностику и лечение.
СОВЕТ №3
Следите за изменениями в состоянии ребенка: если симптомы ухудшаются или появляются новые, такие как сильная боль или затрудненное дыхание, немедленно обращайтесь за медицинской помощью.
СОВЕТ №4
Обсуждайте с врачом возможные последствия: если диагноз подтвержден, важно обсудить с врачом все возможные варианты лечения и их последствия, чтобы быть готовыми к любым ситуациям.
